向某诉成都市某医院医疗事故技术鉴定陈述意见



成都市医学会各位专家：

四川川达事务所接受本案患方委托，指派本律师担任向某代理人，代理其申请医疗事故技术鉴定，现本律师代理患者就本案作以下陈述，供与会专家参考：

一、医疗经过简述

患者于2007年5月27日下午6时许，因右前臂、左手刀伤被120急诊送入成都市某医院（以下简称医院）救治。经医院检查发现：患方右前臂掌侧自肘关节下方桡侧斜向尺侧中段一长约18厘米的伤口，切缘较整齐，创面活动性出血明显，掌侧肌肉大部分断裂，桡动静脉、桡神经、正中神经断裂，右腕无法活动；左中指尺侧横行切口，约3厘米，位于末节之间关节处，关节腔外露，左食指、无名指末节部分组织缺损约1.5*1厘米。初步诊断为：1、创伤失血性休克；2、右前臂桡动静脉断裂；3、右前臂桡神经深支、正中神经断裂、4、左中指末节开放性骨折；5、左食指、无名指末节组织缺损。当天下午7时医院在右臂丛麻醉下行清创缝合、神经吻合、石膏固定术。手术记录记载：术中探查右前臂创面见右桡动静脉断裂，分别结扎两端，桡神经、正中神经断裂，分别吻合后于3/0无损伤缝线缝合神经外膜后加压包扎，石膏固定。术中出血约2500毫升。手术后诊断：1、创伤失血性休克；2、右前臂桡、动静脉断裂；3、右前臂桡神经、正中神经断裂、4、左中指末节开放性骨折；5、左食指、无名指末节组织缺损。出院诊断： 1、创伤失血性休克；2、右前臂桡动脉断裂；3、右前臂桡神经深支及正中神经断裂伤；4、左中指末节开放性骨折；5、左食指、无名指末节组织缺损。

在手术后第二天上午，患方发现右手桡动脉和尺动脉均摸不到脉搏跳动，右前臂肿胀疼痛，询问医生有无问题，医生答没有问题。手术后第三天上午（即5月29日）患方发现右手腕关节以下皮肤发紫，右手小指和无名指不能动，右手桡动脉和尺动脉均还是摸不到脉搏跳动，马上告诉查房的医生，医生说这是手术后的正常现象。但患方右前臂肿胀痛疼难忍，腕关节以下皮肤颜色呈青紫色，右手桡动脉和尺动脉均摸不到脉搏跳动，患肢麻木，告诉医生后医生仍未处理。由于担心右前臂可能缺血坏死，5月31日上午患方被迫要求转院到华西医院救治。华西医院入院查体发现：患方右侧腕关节以下青紫肿胀，皮温低，感觉减退明显，活动受限明显，右前臂石膏外固定，纱布包扎，有少许渗出。右侧尺、桡动脉搏动扪不到。华西医院考虑到有前臂血管栓塞，急查右上肢血管彩超结果提示：右锁骨下、腋、肱动脉血流通畅，右上肢桡动脉、尺动脉血供差。诊断：1、右前臂刀砍伤清创缝合术后； 2、右桡动脉吻合术后；3、右前正中神经断裂、右桡神经深支断裂修补术后；4、左中指末节开放性骨折清创外固定术后5、左食指、无名指末节组织缺损；6、右前臂缺血性坏死。6月1日零时10分，华西医院在全麻下行右肱骨髁上截肢术。手术中发现：患方右前臂自横纹肌桡侧指前臂中份尺侧有一长约20厘米斜形伤口已缝合。右手及右前臂皮温低，桡动脉及尺动脉搏动未扪及，右手及右前臂下段皮肤呈大理石花纹。手术探查见右前臂肌肉广泛坏死，水肿明显，肌肉呈灰白色，切割无渗血，刺激无收缩，桡动脉、尺动脉于前臂上段断裂，正中神经于前臂中上段断裂，可见修复痕迹。术后给予抗感染，营养支持，康复理疗等治疗，患方病情好转出院。

二、成都市某医院（简称医院）在诊治患方过程中，违反医疗护理规范常规，严重不负责任，漏诊、误治，最终导致患方因患肢缺血性坏死截肢致残的严重后果，本案系一起严重的医疗事故，医院应当承担全部责任。

1、医院遗漏患方右前臂尺动脉断裂伤情，属于严重漏诊，存在明显过错。

1）患方入院查体：患方右前臂掌侧自肘关节下方桡侧斜向尺侧中段一长约18厘米的伤口，切缘较整齐，创面活动性出血明显，患者损伤情况显示：桡动脉和尺动脉都很可能损伤；血压40/20毫米汞柱，皮肤弹性差，苍白，四肢湿冷，出现失血性休克症状。说明有血管严重损伤。救治的基本原则是应彻底探查血管损伤情况后予以处理。从解剖学讲，前臂动脉主要包括尺动脉和桡动脉，医院应当探查上述动脉损伤情况，未探查，存在明显过错。医院在手术中根本没有探查尺动脉损伤情况，否则应记录。医院缺乏证据证明其探查尺动脉，且尺动脉完好。

2）医院手术记录中根本没有记载尺动脉是否是否断裂情况，这证明被告根本没有检查尺动脉情况。我们知道，医院实行任何医疗措施过程中，病历资料中应当有相应记载，发生争议后，双方、医学会和法院根据病历资料记载情况分析判断医院是否存在过失，是否属于医疗事故。因此被告未记载只能推断其根本未检查，这是属于必须记载的重要事项。

3）5月28日-30日医院术后病程记录记载：末梢循环可，根本没有观察尺动脉搏动情况。5月31日出院记录记载：患肢末梢循环可，根本未观察尺动脉搏动情况和是否断裂。从医院诊断和出院诊断看，医院忽略了尺动脉是否断裂的事实。

4）华西医院入院检查和手术探查证明：该医院遗漏了右手尺动脉断裂的事实。

华西医院入院查体显示：右侧尺、桡动脉搏动扪不到。急查右上肢血管彩超结果提示：右锁骨下、腋、肱动脉血流通畅，右上肢桡动脉、尺动脉血供差。手术探查见桡动脉、尺动脉于前臂上段断裂。

2、医院在尺动脉断裂的情况下结扎桡动脉严重违反医疗护理常规。

1）前臂有两个主要动脉供应血供，在发现桡动脉断裂情况下，术中在结扎前必须查看尺动脉是否完好通畅，然而医院手术记录中根本没有记载，又如何表明尺动脉是否断裂呢？这证明医院根本没有检查尺动脉情况，否则手术记录中肯定记载尺动脉的情况，这是医疗基本常规。术后在结扎桡动脉后，重点观察尺动脉的通畅情况，一是看末梢循环（指甲颜色变化）；二是摸脉搏跳动。为何医院只字未提，作为前臂另一只主要动脉，为何没有检查记录，证明医院严重不负责任，疏忽大意，违反医疗常规。

前臂动脉主要包括尺动脉和桡动脉，医院在手术中根本没有探查尺动脉损伤情况下轻率结扎桡动脉。医院存在明显过错，违反医疗原则。

2）医院手术记录记载：术中见右桡动脉、静脉断裂，分别结扎两端。手术中在未检查尺动脉是否完好就结扎桡动脉是个原则性错误。在前臂桡动脉和尺动脉都断裂的情况下，必须吻合其中一只血管，否则仅靠骨间动脉是不能保证血液供应的。

3）对于外科医生，根据常识判断，一般检查神经、血管和肌肉情况，没有记录，推断没有检查，未检查尺动脉情况结扎桡动脉，违反医疗常规。

3、医院医务人员严重不负责任，疏忽大意，观察伤情不细，必要的检查未做，术后处理措施错误，最终导致误诊误治。

1）医院在患方伤情可能损伤尺动脉和扰动脉的情况下，手术探查居然遗漏尺动脉断裂事实，且轻率地结扎桡动脉，表明其工作极端不负责任。术后观察病情不细，对患方反映伤情不及时进行检查。术后第二天，患方多次告诉医生尺动脉和桡动脉摸不到跳动，但医生均未引起重视，未进行检查和处理，严重延误了救治时机。

2）术后处理措施错误。手术后，医院应当观察患肢局部的血液循环恢复情况，如发现血液循环差，应当立即检查处理或转院。虽然医院在手术前和术后病程记录记载了告知患者可能出现缺血性坏死，但医院没有采取相应的预防和治疗措施，连观察尺动脉搏动的医嘱都没有，在术后仅仅观察末梢循环情况。若果观察尺动脉无法扪及搏动，医院也不会延误治疗，最终导致患肢缺血性坏死。

3）诊断前臂血管损伤情况，一是手术探查，二是行前臂血管彩超检查，这是一项必要的检查措施，医院未做存在过错。

4）手术记录缺乏客观真实性，显示医院工作严重不负负责。

术中记载出血2500毫升，从医疗常识讲，出血2500毫升，相当于一个成年人血液总量的50%，病人早已休克过去了，请问医院当时是否可能，查病程记录和护理记录，这是不可能的，进而推断这份手术记录的真实客观性。可信度较低。

三、医院在遗漏尺动脉断裂的情况下，结扎桡动脉的严重过错，与患方患肢缺血性坏死进而截肢存在直接、根本的因果关系。

1、由于患肢尺动脉断裂后，医院结扎了桡动脉，患肢失去了根本的血液供应，致使患肢很快出现了缺血坏死症象。医院手术后第三天上午（即5月29日）患方发现右手腕关节皮肤肿胀发紫，感觉麻木，表明患肢出现缺血性坏死症状。

2、华西医院入院查体发现患方右手及右前臂下段皮肤呈大理石花纹，皮温低，感觉减退明显。印证了患方患肢在新华医院出院时已经出现缺血性坏死症状。华西医院手术探查见右前臂肌肉广泛坏死，水肿明显，肌肉呈灰白色，切割无渗血，刺激无收缩。证实了患方患肢早已缺血性坏死。华西医院在患肢已经出现缺血性坏死，无法保留，且出现感染，为挽救患者生命被迫截肢。

患者患肢在成都市某医院术后第三天出现的缺血性坏死症状和华西医院入院查体、手术探查情况，清楚地证实该医院误诊、误治，是导致患者患肢缺血性坏的直接、根本性原因。

综上，由于成都市某医院在诊治疗患方过程中，严重违反医疗护理规范常规，极端不负责任，漏诊、误治，最终导致患方患肢因缺血性坏死截肢致残的严重后果，本案系一起严重的医疗事故，医院应当承担全部责任。恳请各位专家做出严谨、客观、公正的鉴定结论。



                           四川川达律师事务所

                             王晓晨 律师

                            2008年12月22日